Como avaliar a articulação sacroilíaca

sacroilíacaA articulação sacroilíaca é formada pela superfície medial do ilíaco e a face lateral das vértebras sacrais superiores. As superfícies articulares são revestidas por cartilagem articular em sua face sacral e com uma fibrocartilagem mais fina em seu lado ilíaco. Essas superfícies articulares são ligeiramente irregulares, ásperas e presas umas às outras por meio de cristas e depressões. A depressão que corresponde à proeminente protuberânica do ilíaco ajuda na estabilidade da articulação. A pelve é formada por três ossos e constitui um anel ósseo contendo as duas articulações sacroilíacas e a sínfise púbica. O ligamento sacroilíaco posterior é mais espesso e mais forte, enquanto que o ligamento sacroilíaco anterior é mais fino e frágil. Durante o suporte de cargas, a parte superior do sacro se desloca para frente e para baixo na direção da pelve, levando ao surgimento de uma força de cisalhamento. Os outros ligamentos (iliacolombar, sacroespinhal e sacrotuberal) ajudam na estabilização da articulação e evitam que a parte inferior do sacro faça qualquer movimento posterior.

A dor na articulação sacroilíaca tem sido um assunto controverso durante anos. O problema mais discutido tem sido se/ou com qual frequência os distúrbios mecânicos causam dor? Utilizando bloqueios diagnósticos duplos, foi descoberto que a dor pode surgir da articulação sacroilíaca em aproximadamente 30% dos pacientes com dor lombar. O tipo mecânico da dor sacroilíaca é descrito como uma dor que irradia para as nádegas, raramente passando da linha do joelho, e algumas vezes referida na virilha, face posterior da coxa ou abdômen inferior. A dor proveniente de um distúrbio mecânico na sacroilíaca é unilateral e pode ser exacerbada pelos movimentos que causam estresse sobre a articulação. A dor também pode se irradiar para a fossa ilíaca, onde geralmente encontramos um ponto hipersensível no músculo ilíaco. Com muita frequência a dor é sentida anteriormente sobre a sínfise púbica ou na origem do tendão adutor. Parestesias normalmente não estão presentes.

Como avaliar a articulação sacroilíaca?

Inspeção: a postura deve ser observada, pois pacientes com distúrbios unilaterais da região sacroilíaca tendem a deslocar o peso do corpo para o outro lado quando em pé ou sentados. O nível da pelve, as posições da espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) e póstero-superior (EIPS) devem ser avaliados.

Palpação: a palpação é importante para localizar pontos de sensibilidade nessa área, mas a porção sinovial da articulação se localiza na profundidade do ilíaco, sendo inacessível à palpação direta.

Exame físico: ao avaliar o nível da pelve e as posições das EIAS e EIPS, devemos realizar a palpação com o polegar das EIAS e observar se há assimetria e em seguida realizar a mesma palpação nas EIPS, com o paciente em pé e sentado. Esses testes são realizados na tentativa de avaliar qualquer rotação do ilíaco que possa estar presente, porém são testes não tão confiáveis. No primeiro teste (teste de flexão) o paciente em pé se inclina para frente com os joelhos retos, e o movimento das EIPS são observados de cada lado. Com a restrição da articulação sacroilíaca, a EIPS se move em um nível mais alto em direção cranial no lado acometido. O teste é repetido com o paciente sentado.

Além desse teste, existem outros testes de sensibilidade para sacroilíaca, que tentam produzir um estresse sobre a articulação utilizando uma série de movimentos passivos. O objetivo desses testes não é a avaliação da mobilidade, mas sim a provocação da dor do paciente. Os testes mais utilizados e com alguma validade comprovada são: Teste de Compressão (1), Thigh Thrust (2), Thrust Sacral (3), Distração (4) e Teste de Gaenslen (5), sendo o Teste de Distração o mais sensível e o Thigh Thrust o mais específico por causar uma força de cisalhamento na articulação. Para que o paciente seja diagnosticado com uma disfunção sacroilíaca é necessário que ele apresente, dentre outras coisas, três testes positivos.

               teste sacroilíaca         teste sacroilíaca       teste sacroilíaca

                            (1) Compressão                                                      (2) Thigh Thrust                                            (3) Thrust Sacral

                                                     teste sacroilíaca        teste sacroilíaca

                                                                   (4) Distração                                                        (5) Gaenslen

Tipos de distúrbios da articulação sacroilíaca

Esses distúrbios podem ser classificados como inflamatórios, mecânicos (hipomobilidade ou hipermobilidade articular), osteíte do ilíaco, síndrome do piriforme, infecciosos e osteoartrite.

As doenças inflamatórias podem ser causadas pela presença de espondilite anquilosante, doença de Reiter, artrite psoríatica,etc. As alterações radiológicas iniciais da sacroileíte surgem na metade inferior da articulação e envolvem especialmente a região do ilíaco, pois este possui a superfície cartilaginosa que é mais fina. Os estágios finais desse distúrbio são caracterizados pela completa fusão óssea através da articulação e por ossificação nos ligamentos que estabilizam a articulação.

As lesões mecânicas por hipomobilidade articular são uma causa de dor lombar e receberam mais atenção na literatura recente. Essa lesão é passível de tratamento. Elas geralmente ocorrem em pessoas jovens, e podem estar associadas com atividades nas quais ossacroilíaca movimentos levam à um estresse rotacional sobre a articulação sacroilíaca. Essas lesões ocorrem especialmente em atividades esportivas como no golfe, tênis, lutas, atletismo ou balé, mas também podem ocorrer durante a gestação, parto ou trauma. A dor normalmente é referida em uma das nádegas, mas pode irradiar. O exame  físico pode revelar alterações estruturais associados como um desenvolvimento assimétrico da pelve ou um comprimento desigual dos membros inferiores. O diagnóstico depende clinicamente dos testes sacroilíacos, com o objetivo de reproduzir a dor do paciente. Entretanto, o bloqueio com controle fluoroscópico na articulação sacroilíaca é o único modo preciso de confirmação diagnóstica. O tratamento com técnicas de mobilização passiva em geral é bem sucedido, assim como a injeção com anestésico e corticoesteroíde na articulação sacroilíaca utilizando uma abordagem posterior. Palmilhas ou órteses para a elevação do membro podem ser utilizadas e um programa de exercícios para fortalecer principalmente a musculatura do assoalho pélvico também se faz necessário.

As lesões mecânicas por hipermobilidade já não são tão comuns, mas podem ocorrer devido à uma instabilidade da sínfise púbica ou durante ou após a gestação. O paciente apresenta dor sacroilíaca e pélvica que piora ao ficar em pé, andar ou se virar na cama.  O tratamento da hipermobilidade é extremamente difícil e consiste em repouso de qualquer atividade agravante, analgésicos, exercícios de estabilização, antiinflamatórios e as novas formas de cintos sacroilíacos, que podem ajudar a aliviar a dor. As técnicas de terapia manual podem exacerbar os sintomas e a cirurgia raramente está indicada.

dor sacroilíaca

                                                                                           Padrões de dor da disfunção sacroilíaca

A síndrome do piriforme é causada por uma neuropatia por compressão do nervo ciático pelo músculo piriforme. Os sintomas podem ser semelhantes aos do prolapso de disco intervertebral lombar, mas sem presença de dor na região lombar. O músculo piriforme vai da parte anterior do sacro para se inserir na superfície superior do trocânter maior do fêmur. O nervo ciático por sua vez, passa normalmente sob o músculo piriforme, porém em 10% da população, ele irá passar através do músculo, podendo ser comprimido. Essa compressão ocorre geralmente  por uso excessivo, principalmente de atividades que envolvem o giro do tronco, mas também pode vir seguida de um trauma. A dor normalmente é localizada profundamente nas nádegas. O paciente pode apresentar dificuldades em subir escadas e  se inclinar, e a dor pode piorar quando o indivíduo se senta ou levanta de uma cadeira, ou até mesmo à noite. A rotação externa do quadril pode ser fraca e dolorosa, principalmente se a abdução ocorrer de forma simultânea.

A avaliação  dessa articulação por meio da inspeção, palpação, exame físico e exames de imagem é muito importante para um melhor diagnóstico da disfunção sacroilíaca, e consequentemente para um tratamento mais direcionado que leve a uma melhora significativa da dor, mobilidade, estabilidade e função articular.

Ft. Ana Carolina Villa-Lobos

Referências
Transtornos Musculoesqueléticos da Coluna Vertebral – Brian Corrigan e G.D.Maitland
Diagnosis of sacroiliac Joint Pain: Validity  of individual provocation tests and composites of tests – Laslett 2005, Manual Therapy.

Sobre o autor Ana Carolina Villa-Lobos

Ana Carolina Villa-Lobos escreveu 12 matérias nesse site.

Fisioterapeuta graduada pelo UniCeub em Brasília, pós graduada em Fisioterapia Esportiva pelo CETE/EPM/UNIFESP e Supervisora do ambulatório de coluna do CETE. Trabalha com Fisioterapia Esportiva, Terapia Manual e Controle Postural. Atua na cidade de São Paulo.

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